W poszukiwaniu złotego środka

Pacjent z nadciśnieniem tętniczym wymaga intensyfikacji terapii w miarę trwania choroby.

W różnego rodzaju badaniach, w których starano się uzyskać bardzo dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego, w ostatecznym bilansie praktycznie wszyscy pacjenci musieli brać dwa leki - zaznacza prof. Gaciong.
Wiele przyczyn
Nadciśnienie jest bowiem chorobą, która ma wiele przyczyn. Zastosowanie kilku leków, które działają na kilka mechanizmów prowadzących w konsekwencji do nadciśnienia, jest skuteczniejsze niż zastosowanie jednego leku, który działa tylko na jeden określony mechanizm patogenetyczny.

• Lekarz ma maÅ‚Ä… szansÄ™ okreÅ›lenia wiodÄ…cej przyczyny nadciÅ›nienia, dlatego lepiej jest w "ciemno" podać chociażby dwa leki, które dziaÅ‚ajÄ… na dwa różne mechanizmy - wyjaÅ›nia prof. Andrzej Tykarski, kierownik Kliniki NadciÅ›nienia TÄ™tniczego, Chorób NaczyÅ„ i Chorób WewnÄ™trznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Terapia skojarzona jest szczególnie ważna u osób dużego ryzyka, czyli np. pacjentów z cukrzycą, z przewlekłymi chorobami nerek czy z już istniejącymi powikłaniami ze strony układu krążenia. Dla nich wartość docelowa jest inna niż u pacjentów z "czystym" nadciśnieniem. Wymagają bardziej intensywnego leczenia.
Indywidualizacja terapii

• Mamy sześć grup leków hipotensyjnych, wiÄ™kszość z nich można Å‚Ä…czyć pomiÄ™dzy sobÄ…, wiÄ™c teoretycznie lekarz ma do dyspozycji 10-12 terapii. Ale wiemy, że 3-4 z nich sÄ… szczególnie dobre - ocenia prof. Tykarski.

Wybór leków do terapii złożonej jest determinowany przez stan zdrowia pacjenta, wielkość ryzyka, ale także przez współistniejące choroby.
W przypadku występowania powikłań i chorób towarzyszących, np. astmy czy zespołu metabolicznego, pewnych leków nadciśnieniowych nie wolno podawać, a inne są bezpieczne. Jeśli pacjent jest po zawale, to wykorzystujemy te leki, które jednocześnie wpłyną na obniżenie ciśnienia.
Inne czynniki, które decydują o wyborze terapii, to wiek i płeć - tu szczególną uwagę zwraca się na kobiety planujące ciążę.

W przypadku pacjentów z "czystym" nadciśnieniem, którzy nie mają powikłań i żadnych dodatkowych chorób, obecnie dwie najmodniejsze kombinacje to połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny z diuretykiem tiazydowym - jest to kombinacja, która daje efekt synergistyczny, czyli bardziej obniża ciśnienie razem niż każdy z tych składników z osobna - oraz połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny z lekiem z grupy antagonistów wapnia, które opiera się na udokumentowanym synergizmie w działaniu ochronnym wobec narządów. Takie połączenie bowiem daje jeszcze więcej korzyści w zapobieganiu chorobom układu krążenia.

• Coraz częściej zaczyna być stosowana w terapii skojarzonej nowa grupa leków, potocznie nazywanych sartanami. WystÄ™pujÄ… zamiennie za inhibitory konwertazy angiotensyny. Sartany dziaÅ‚ajÄ… na ten sam ukÅ‚ad co renina - angiotensyna-aldosteron, sÄ… najwyżej tak dobre jak inhibitory, a na pewno nie lepsze, ale majÄ… nieco inny mechanizm dziaÅ‚ania i dajÄ… mniej potencjalnych objawów niepożądanych - wyjaÅ›nia prof. Tykarski.

Oporny jak pacjent...

O konieczności łączenia preparatów w terapii decyduje też oporność pacjenta na leczenie. Szacuje się, że około 10% chorych wymaga terapii przy użyciu powyżej trzech leków.
Chociaż, jak zauważa profesor Gaciong, częściej mamy do czynienia z opornym lekarzem czy opornym pacjentem niż samą chorobą: - Praktycznie wszystkie leki hipotensyjne są dostępne w Polsce, bo wiele z nich jest refundowanych albo ma tanie odpowiedniki generyczne. Wydaje się, że nie ma finansowej bariery dostępu do leków. Przyczyn w braku skutecznej kontroli ciśnienia tętniczego w populacji należałoby szukać gdzie indziej.
Oporność pacjenta wynika najczęściej z niewiedzy o samej chorobie lub z brakiem systematyczności koniecznej dla skutecznej terapii leczenia chorób przewlekłych.
Lekarz może rozpoznać brak współpracy ze strony pacjenta, gdy ten zbyt rzadko zgłasza się po kolejną receptę lub gdy leczenie nie przynosi sukcesu terapeutycznego. Warto przy okazji poprosić pacjenta o wymienienie nazw zażywanych przez niego leków.
Czasem pacjent przerywa kurację, bo występują działania niepożądane. Zwykle udaje się zastąpić stosowany lek innym preparatem. Ale częściej mamy do czynienia raczej z obawą pacjenta niż z faktycznymi działaniami niepożądanymi. Kiedy pacjent ma dolegliwości, odnosi je do działania leku, co niekoniecznie jest prawdą.